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Hubo negligencia y discriminación en muerte de 3 bebés indígenas en Chih: CNDH

Secretaría de Salud trató de culpar a las madres para evadir la responsabilidad en muerte de bebés indígenas

La Comisión Nacional de Derechos Humanos emitió la recomendación 25/2018 al gobernador del Estado de Chihuahua Javier Corral por violaciones al derecho a la vida de 3 bebés indígenas y el derecho a la salud de una más al encontrar que el hospital comunitario de Guadalupe y Calvo no reúne las condiciones básicas para ofrecer servicio de salud

Elementos de discriminación, falta de equipo indispensable, carencia de antibióticos y pruebas de laboratorio, así como falta de preparación de médicos y negligencia del director del hospital comunitario de Guadalupe y Calvo fue lo que ocasionó la muerte de 2 gemelos tepehuanes y un bebé raramuri y graves complicaciones de salud a otra recién nacida el 20 mayo de 2017 informó la Comisión Nacional de Derechos Humanos en su recomendación 25/2018 realizada al gobernador del Estado, Javier Corral Jurado.

Luis Raúl González Pérez Pdte CNDH y José Luis Armendáriz Pdte CEDH

Las madres de los bebés fallecidos interpusieron ante la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH) el 30 de mayo de 2017, la queja por los procedimientos pues los médicos primero les informaron que los bebés ya estaban estables y se recuperarían, pero sólo un día después les avisaron que habían muerto, esto generó muchas dudas, sumado a la negativa del hospital de trasladar a los bebés a Chihuahua cuando se supo que en Guadalupe y Calvo había una bacteria que les estaba atacando.

La queja fue atraída por la Comisión Nacional de Derechos Humanos el 6 de junio de ese año, por considerar de alta gravedad los hechos ocurridos. Luego de ejercer la facultad de atracción la CNDH realizó investigaciones y visitas en Guadalupe y Calvo, revisó los expedientes médicos, solicitó a la Fiscalía General del Estado la investigación que se estaba realizando por los fallecimientos, requirió el informe de la visita regulatoria de Coespris para determinar la presencia de bacterias y solicitó la valoración de especialistas médicos certificados con lo cual encontró evidencia suficientes para determinar que la causa de fallecimiento fueron deficiencias de la Secretaría de Salud.

De haber existido gasómetro y antibióticos, bebés habían podido salvar su vida, infección se detectó 8 días antes del fallecimiento

Con el estudio de los expedientes y seguimiento médico se descubrió que los infantes no tuvieron una infección repentina y fulminante como se hizo crees a madres y padres, sino que reflejaron síntomas de infección hasta 8 días antes, con fiebre y dificultades respiratorias que fueron mal atendidas.

Desde el día 12 de mayo de 2017 se detectó y registró en el expediente de los bebés gemelos tepehuanes que había infección y fiebre; sin embargo, no se administró antibiótico por que no estaba disponible. No se realizaron los estudios de laboratorio necesarios para saber la evolución de la infección.

Especialistas médicos que analizaron el tratamiento que recibieron los bebés para la CNDH descubrieron que era fundamental realizar un estudio de gas en las vías respiratorias de los bebés, para determina la suficiencia de oxígeno o presencia de otros contaminantes que pudieran ser fatales, esto se realiza con un gasómetro que sólo se coloca en contacto con la piel y registra, pero no contaban con este aparato en el Centro Comunitario de Guadalupe y Calvo.

Este aparato tiene un costo en el mercado que fluctúa entre los 9 mil y 22 mil pesos, además ofrece otras funcionalidades, sin embargo, durante la comparecencia del secretario de Salud, Ernesto Ávila en marzo de 2018 informó al Pleno del Congreso del Estado que le habían retirado presupuesto a la Secretaría de Salud para entregarlo a la Coordinación de Comunicación Social y  “Con los millones que se usarán para la televisora podría dar cobertura médica en la Sierra Tarahumara”

El Centro Comunitario no reunía la Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012 “Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada” aunque si fue catalogado así en el del Plan de Trabajo en Regiones y Redes Integradas de la Secretaría de Salud del Estado de Chihuahua.

La falta de insumos suficientes para efectuar estudios de control gasométrico, así como de medicamentos, carencia de equipo para la toma de presión, falta y/o disfuncionalidad de incubadora que resultaban necesarios para la atención integral de recién nacidos fue lo que mantuvo 8 días en agonía por dificultad para respirar a los bebés y el no realizar su traslado a un hospital de segundo o tercer nivel como el Hospital General Salvador Zubirán o bien, el Hospital Infantil del Estado fue lo que ocasionó la muerte de los 3 bebés y condiciones graves a la cuarta neonata que si logró sobrevivir luego de ser trasladada y atendida en la capital del estado.

Secretaría de Salud reportó que bebés fallecieron por condición indígena de sus madres y el “uso hierbas medicinales”

“Para esta Comisión no pasa desapercibido que en el informe presentado por la Secretaría de Salud del Estado de Chihuahua, se asume que la causa del estado de salud de los bebés se basa en que fueron prematuros, justificando que eso ocurrió debido a la falta de cuidados prenatales de las madres e inclusive asumen que su condición indígena influyó en un presunto seguimiento inadecuado de sus embarazos al hacer alusión a “sus usos y costumbres”, en lo referente al uso de “hierbas medicinales” expresa el dictamen de la recomendación de la CNDH en su considerando 179.

Esta expresión encierra graves elementos discriminatorios en el sector salud según expone el informe de la CNDH pues la Secretaría de Salud ignora su responsabilidad para culpabilizar a las madres de los procesos realizados con deficiencia en el hospital comunitario de Guadalupe y Calvo.

Un día te dicen que están estables y se recuperarán y al siguiente llegan para avisarte que murió: Declaró consternada la madre de los gemelos tepehuanes

Madre de 20 años, tepehuana fue informarmada el día 19 que los bebés estaban estables y fuera de peligro por lo que se lograría su recuperación; pero al día siguiente le informaron que estaban muertos por complicaciones en sus órganos al ser prematuros pero se enteró que había una bacteria en los cuneros que mató a sus hijos y a otros bebés.

Por todo lo anterior la Comisión Nacional de Derechos Humanos recomendó al gobernador del Estado de Chihuahua, Javier Corral Jurado la siguientes medidas:

  1. Inscribir a los padres y madres en el Sistema Estatal de Víctimas del Delito y ofrecerles apoyo psicológico gratuito y accesible a sus circunstancias de vida.
  2. 6 meses para habilitar al Hospital Comunitario de Guadalupe y Calvo con todo el instrumental y medicamentos faltantes así como todas las características para que reúna las condiciones mínimas para brindar el servicio a la salud.
  3. 6 meses para diseñar e impartir un programa de capacitación al personal médico de esta región.
  4. Procedimiento disciplinario contra a doctores cuyas acciones y omisiones causaron la muerte a 3 bebés y la afectación al derecho a la salud a una beba.
  5. Indemnización a las familias de los 3 bebés fallecidos.
  6. Atención médica vitalicia y completa a la bebé que sobrevivió.



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